CO TO JEST ARTROGRYPOZA





Pojęcie ARTROGRYPOZA, pochodzące z języka greckiego ( "arthro" - staw, "grip" - zakrzywiony ), nie oznacza jednej, określonej jednostki chorobowej, lecz jest opisem objawów klinicznych, charakteryzujących się różnymi konfiguracjami wrodzonych, a więc obecnych po urodzeniu, przykurczy stawów kończyn. Są one zazwyczaj niepostępujące i często ulegają stopniowej poprawie przy wdrożeniu właściwego leczenia.

Wrodzony przykurcz to z kolei trwałe ograniczenie w biernym i czynnym ruchu w danym stawie lub stawach, którym towarzyszą nieprawidłowości mięśni oddziałujących na ten staw oraz otaczających go tkanek – torebki stawowej i więzadeł okołostawowych, które ulegają zwłóknieniu i usztywnieniu. Szacuje się, iż u około 1/100 - 1/200 żywo urodzonych noworodków występują wrodzone przykurcze stawowe obejmujące jeden lub więcej stawów i charakteryzujące się różnym stopniem nasilenia, od np. jednostronnej idiopatycznej stopy końsko-szpotawej, przykurczu drobnych stawów międzypaliczkowych rąk ( campodaktylia, klinodaktylia ) lub tzw. wrodzonego zwichnięcia stawów biodrowych do nasilonych, uogólnionych zespołów przykurczy jak w np. w amioplazji, czyli najbardziej typowej i najczęstszej postaci artrogrypozy.

Z kolei Judith Hall, nieco inaczej dzieli wrodzone przykurcze i wyróżnia ich trzy podgrupy:

Grupa 1: przykurcze dotyczące głównie kończyn

Grupa 2: przykurcze dotyczące kończyn z zaburzeniami innych układów

Grupa 3: przykurcze kończyn z zaburzeniami centralnego systemu nerwowego





W diagnostyce i klasyfikacji klinicznej wrodzonych przykurczy istotnym czynnikiem jest zatem funkcja układu nerwowego. Patologiczne objawy ze strony układu nerwowego wskazują, że rozwój dziecka może być opóźniony zaś przykurcze powstały w wyniku uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego ( grupa 3 ). Z kolei prawidłowe badanie neurologiczne dziecka najczęściej wskazuje, iż przykurcze powstały w czasie życia płodowego w wyniku uszkodzeń obwodowych ( rdzeń, nerwy, połączenie nerwu i mięśnia lub samego mięśnia), lecz rozwój intelektualny dziecka nie powinien być zaburzony -  jak w amioplazji, lub wreszcie, że do przykurczy dochodzi z powodu zaburzeń genetycznych jak np. w dystalnej artrogrypozie.





Grupa 1

przykurcze dotyczące kończyn

Grupa 2

przykurcze dotyczące kończyn i zaburzenia innych układów

Grupa 3

przykurcze kończyn z zaburzeniami centralnego systemu nerwowego





Amyoplazja

Kamptodaktylia

Wrodzony przykurcz kciuka

Dystalna artrogrypoza typ I

Artrogrypoza związana z chromosomem X typ I

Koalicje i kościozrosty

Zespół Polanda

Zespół Liedenberga

Arachnodaktylia z przykurczami


Dysplazjia kamptomeliczna

Dysplazja diastroficzna

Dysplazja Larsena

Dysplazja Kneista

Dysplazja przynasadowa

Dysplazja metatropiczna

Dysplazja kręgosłupowo-nasadowa wrodzona

Dystalna artrogrypoza typ IIb, IIe

Zespół Freeman-Sheldon

Zespół Mobiusa

Zespół mnogich skrzydlików

Zespół skrzydlików szyjnych

Zespół paznokciowo-rzepkowy

Zespół Sturge-Webera

Zespół Marfana

Wrodzona łamliwość kości typ II

Neurofibromatoza

Miopatie wrodzone

Artrogrypoza z uszkodzeniem wątroby i nerek

Letalny zespół mnogich skrzydlików

Letalna artrogrypoza związana z chromosomem X

Zespół skrzydlików z rozszczepem twarzy

Zespół mózgowo-oczno-twarzowy

Zespół alkoholowego uszkodzenia płodu

Zespół Mardena-Walkera

Zespół Pena-Shokiera

Zespół Zellwegera

Mielomeningocoele

Dystrofia miotoniczna

Rdzeniowy zanik mięśni

Zespół Turnera

Trisomia chromosomów 4p, 8,9,9q,10q, 13,15,18,21





ARTROGRYPOZA – RYS HISTORYCZNY





Ta postać wrodzonych przykurczy została po raz pierwszy opisana i nazwana "wrodzoną miodystrofią" w roku 1841 roku przez Otto, następnie nazwana „mnogimi wrodzonymi przykurczami” przez Schantza w 1897 roku, a artrogrypozą przez Rosenkranza. Nazwę „arthrogryposis multiplex congenita”, którą stosuje się do dziś, pierwszy raz użył Stern w 1923 roku. Z kolei Scheldon, w 1932 roku, opisał objawy kliniczne mnogich przykurczy wrodzonych u dziecka używając pierwszy raz określenia "amyoplasia congenita". Współczesną wiedzę na temat artrogrypozy zawdzięczamy w dużej mierze Prof. Judith Hall.





DLACZEGO DOCHODZI DO ARTROGRYPOZY ?





Podstawowym czynnikiem doprowadzającym do płodowego usztywnienia stawów to brak czynnych ruchów płodu (czyli tzw. akinezja). Ruchy płodu prawidłowo pojawiają się w 8 tygodniu życia płodowego. Brak ruchów czynnych płodu (akinezja płodu), trwających tylko 3 tygodnie, mogą być wystarczyć, aby wywołać brak prawidłowego rozciągnięcia mięśni i ścięgien oddziałujących na stawy a następnie spowodować utratę elastyczności torebki stawowej i okołostawowych więzadeł, co w konsekwencji prowadzi do ich zwłóknienia i zesztywnienia w pozycji wymuszonej biernym położeniem kończyny w trakcie życia płodowego.

Im wcześniej dojdzie do upośledzenia możliwości czynnych ruchów płodu, tym nasilenie artrogrypozy będzie większe. Uważa się również, że zwłóknienie struktur okołostawowych - więzadeł i torebki stawowej - może odpowiadać za tendencję do powrotu stawów do wyjściowej, płodowej pozycji pomimo stosowanego leczenia, czyli do typowych dla amioplazji nawrotów zniekształceń.

Nie wiemy, co w bezpośredni sposób powoduje akinezję płodu. Przypuszcza się, że czynnik etiologiczny bezpośrednio wywołujący akinezję jest nieznany. Brak ruchów płodu może być spowodowany nieprawidłowościami następujących czynników, biorących udział w sekwencji ruchu czynnego:

  1. Czynniki neurogenne – najczęstsze (patologie ośrodka ruchowego, nerwów obwodowych, połączenia nerwowo – mięśniowego)

  2. Czynniki miogenne (dystrofie mięśniowe, zaburzenia mitochondrialne)

  3. Zaburzenia tkanek otaczających i/lub tworzących staw (dysplazja diastroficzna)

  4. Choroby matczyne (miastenia gravis, SM, cukrzyca)

  5. Patologii środowiska życia płodu

  6. Czynniki mechaniczne (zaburzenia budowy macicy, ciąża mnoga, małowodzie, przewężenia amniotyczne)

  7. Zaburzenia naczyniowe i odżywcze

Najczęstszą przyczyną braku ruchów płodu czyli są czynniki neurogenne - 70-80% chorych. Mogą one obejmować uszkodzenia centralnego systemu nerwowego (mózg). W rdzeniu kręgowym mogą występować zaburzenia alfamotoneuronów rogów przednich (komórki ruchowe): od całkowitego braku tych komórek, poprzez zmniejszenie ich liczby, zaburzenia rozwoju i zmiany degeneracyjne. Nieprawidłowościom alfamotoneuronów towarzyszyły korespondujące zmiany degeneracyjne w nerwach rdzeniowych. Mięśnie poprzecznie prążkowane w neurogennym typie artrogrypozy są obecne, choć o zmniejszonej znacząco masie, zaś w typie miogennym liczba i rozmiary włókien mięśniowych są zmniejszone i zastępowane przez tkankę włóknisto-tłuszczową.

Pierwotne miopochodne przykurcze wielostawowe ( typ miogenny artrogrypozy ) są rzadkie i mogą mieć źródło w zaburzeniach funkcji lub struktury mięśnia. Amyoplazja miogenna może być spowodowana defektem genów regulujących tworzenie komórek mięśniowych czyli miogenezę, w rezultacie komórki mięśniowe (miocyty) są zastępowane komórkami tłuszczowymi.





GENETYKA W ARTROGRYPOZIE





Artrogrypoza, jako zespół objawów klinicznych, czyli przykurczy stawów, może być obecna w wielu zespołach genetycznych. Te przykurcze mogą sporadycznie powstawać wskutek uszkodzenia pojedynczego genu (np. dziedziczenie autosomalnie dominujące, autosomalnie recesywne i recesywne  związane z chromosomem X ), zaburzeń chromosomalnych (np. trisomia 18) o typie  ubytku, translokacji lub duplikacji oraz zaburzeń mitochondrialnych. Artrogrypozy powstałe w skutek abberacji chromosomalnch często współistnieją z opóźnieniem rozwoju psycho-ruchowego. Niekiedy możliwe jest występowanie tzw. mozaicyzmu: abberacje chromosomalne są wykrywane w skórnych fibroblastach, podczas gdy w komórkach krwi są nieobecne. Niekiedy ten sam fenotyp - czyli obraz kliniczny - artrogrypozy może być wywołany mutacjami różnych genów





Artrogrypozy uwarunkowane genetycznie mogą dziedziczyć się w następujący sposób:

  1. Autosomalnie dominujący: np. w dystalnej artrogrypozie typu I, z ryzykiem przekazania u 50% potomstwa.

  2. Autosomalnie recesywny: np. w zespole mnogich "skrzydlików" ( multiple pterygium syndrom, zespół Escobara ). Ryzyko przekazania u 25% potomstwa.

  3. Recesywny, związany z chromosomem X. W tym typie dziedziczenia nosicielami będą wszystkie córki mężczyzny-nosiciela. 50% męskich potomków tych córek może mieć objawy artrogrypozy, zaś 50% żeńskich potomków ma szansę być nosicielami, jak matka.

  4. Sporadyczny, w którym ryzyko przeniesienia jest bardzo niskie.

  5. Dziedziczenie mitochondrialne.





Postępy w diagnostyce molekularnej spowodowały możliwość identyfikacji i mapowania wielu genów odpowiedzialnych za objawy artrogrypozy. W tabelce poniżej przedstawiono wybrane przykłady schorzeń przebiegających z artrogrypozą oraz lokalizacje uszkodzeń chromosomalnych.





Schorzenie

Chromosom





Dystalna artrogrypoza

9q





Zespół paznokciowo-rzepkowy

9q





Dysplazja kamptomeliczna

17q





Dysplazja Kneista

11q





Zespół Marfana

15q





Wrodzona dysplazja kręgosłupowo -nasadowa

11q





Dystrofia miotoniczna

19q





Dysplazja diastroficzna

5q





Neurofibromatoza

17q










CO TO JEST AMIOPLAZJA I JAKIE SĄ JEJ OBJAWY ?





Amioplazja (albo klasyczna artrogrypoza) to najbardziej typowa forma artrogrypozy, zaliczana do podgrupy 1 wg J.Hall (patrz wyżej). Mianem tym ( "a" - brak, "mio" - mięsień, "plazja" - rozwój; brak rozwoju mięśni ) określa się sporadyczny powstający (a wiec nie odziedziczony) zespół wrodzonych przykurczy, które zazwyczaj symetrycznie obejmują stawy w kończynach dolnych i/lub górnych, powodując charakterystyczne ich ułożenie u noworodka (fot.1). Przykurczom tym towarzyszy prawidłowa funkcja układu nerwowego dziecka. Ten typ wrodzonych przykurczy jest najczęstszym spotykanym w klinicznej praktyce ortopedycznej: częstość występowania określa się na 1/10000 żywych urodzeń, co stanowi około 30% wszystkich przypadków wrodzonych przykurczy stawów. Dziecko z amyoplazją wykazuje normalną lub wyższą od przeciętnej inteligencję. Uważa się też, że mogą przeżyć do późnego wieku.

Często widok dziecka z amioplazją po urodzeniu jest trudny do akceptacji dla Rodziców, zwłaszcza jeśli w badaniach prenatalnych nie zdiagnozowano lub nie podejrzewano problemu. Należy jednak podkreślić, ze dzieci te poprawiają swój stan znacznie lepiej niż można by to tuż po urodzeniu podejrzewać.

Jednak bez odpowiedniego leczenia, ich możliwości samodzielnego poruszania i funkcjonowania pozostaną ograniczone, dlatego szybkie wdrożenie odpowiedniego, kompleksowego leczenia rehabilitacyjnego i operacyjnego jest niezbędne do uzyskaniem zdolności do funkcjonalnego poruszania i funkcjonowania.

Około 85% dzieci z amioplazją może osiągnąć w wieku 5 lat możliwość chodzenia. Pamiętać jednak należy, że umiejętność chodzenia zależy od nasilenia przykurczy i ich odpowiedniego leczenia oraz od siły mięśni obręczy biodrowej, mięśni czworogłowych uda oraz od funkcji kończyn górnych. Kolejną rzeczą wartą podkreślenia jest fakt, iż na jakość życia tych chorych wpływa przede wszystkim funkcja kończyn górnych i możliwość samoobsługi .





Objawy amioplazji





Klasyczna artrogrypoza charakteryzuje się symetrycznym objęciem przykurczami wszystkich kończyn u ponad 60-92% chorych. U 7-24% przykurcze obejmują tylko kończyny dolne, zaś u 1-13% tylko kończyny górne. U większości pacjentów czterokończynowy, klasyczny obraz kliniczny przedstawia się następująco:

  1. Staw barkowy - ustawienie w przewidzeniu i rotacji wewnętrznej.

  2. Staw łokciowy - u większości chorych występuje przykurcz wyprostny stawów łokciowych ze słabą funkcją mięśni: ramiennego oraz dwugłowego ramienia i w rezultacie z brakiem lub znacznie osłabionym czynnym ruchem zgięcia. Rzadziej występuje przykurcz zgięciowy stawu łokciowego. Staw łokciowy makroskopowo ma wygląd cylindryczny, pozbawiony naturalnych bruzd skórnych.

  3. Nadgarstek - większość charakteryzuje przykurcz zgięciowo-dłoniowy nadgarstka z ulnaryzacją i pronacją ręki. Przykurcz wyprostny nadgarstka może występować u chorych z artrogrypoza miogenną.

  4. Dłoń - przykurcze palców mają rożne warianty u chorych z klasyczną artrogrypozą, jednak najczęściej są to zgięciowe przykurcze w zakresie stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych. Kciuk zazwyczaj jest przywiedziony. Przykurcze palców są zazwyczaj sztywne. U większości chorych występuje znaczący brak czynnych ruchów palców, szczególnie zgięcia, jednakże dzieci z AMC potrafią nadspodziewanie dobrze wykorzystywać do codziennych funkcji nawet resztkowe możliwości czynnych ruchów palców.

  5. Staw biodrowy - przykurcze tych stawów są bardzo częste, mają formę przykurczy zgięciowych, odwiedzeniowych i w rotacji zewnętrznej o różnym stopniu nasienia. U około 1/3 chorych występuje jedno lub obustronne zwichniecie stawów biodrowych.

  6. Staw kolanowy - najczęściej występują przykurcze zgięciowe o różnym nasileniu, rzadziej spotykane są przykurcze wyprostne, którym towarzyszyć może zwichnięcie stawu kolanowego.

  7. Przykurczom zgięciowym towarzyszy słaba zazwyczaj funkcja mięśnia czworogłowego oraz "dimple" nad rzepką.

  8. Staw skokowo-goleniowy i stopa - deformacje tej okolicy dotyczą niemal wszystkich pacjentów z AMC.

  9. Kręgosłup - u około 28% do 67% chorych występują skrzywienia kręgosłupa, najczęściej w postaci pojedynczych, długich piersiowo-lędźwiowych łuków, bez towarzyszących cech wrodzonych wad kręgów, jednak często z tendencją do szybkiej progresji.

  10. Twarzoczaszka - często obserwowany jest niedorozwój żuchwy (micrognathia) której w nasilonych postaciach AMC może towarzyszyć przykurcz i ograniczenie ruchów stawów skroniowo – żuchwowych.

  11. Poza szkieletowe objawy kliniczne - normalny poziom inteligencji, naczyniak na czole. Około 10% chorych wykazuje zaburzenia struktur ściany jamy brzusznej w formie przepuklin pachwinowych lub ubytków powłok brzusznych. Około 55% do 70% może wykazywać różnego typu zaburzenia układu rozrodczego.





CO TO JEST ARTROGRYPOZA DYSTALNA ?





Jest to grupa genetycznie uwarunkowanych schorzeń, w przeciwieństwie do sporadycznej amioplazji (klasycznej artrogrypozy), dziedziczonych autosomalnie dominująco, charakteryzujących się ograniczeniem przykurczy głównie do dystalnej części kończyn, to jest do nadgarstków, dłoni, stawów skokowo-goleniowych i stóp. Przykurcze w zakresie innych stawów nie występują wcale, lub są o niewielkim nasileniu. Do roku 2009, wg Bamshad i wsp. opisano dziesięć typów dystalnej artrogrypozy. Do jej rozpoznania przypisano kryteria diagnostyczne dla kończyn górnych i dolnych, z których co najmniej dwa muszą być obecne. Dla kończyn górnych są to: tzw. kamptodaktylia lub pseudokamtodaktylia czyli ograniczenie biernego wyprostu w stawach międzypaliczkowych bliższych z towarzyszącym przeprostem nadgarstka, słabo wykształcone lub nieobecne bruzdy zgięciowe na palcach, odchylenia nadgarstka na zewnątrz, w stronę kości łokciowej. Dla kończyn dolnych charakterystyczne są: stopy końsko-szpotawe, wrodzona stopa płaska (vertical talus), stopa piętowo - koślawa lub przywiedzione przodostopie. W przypadku rodzinnego występowania wrodzonych przykurczy wystarczy obecność jednego z powyższych kryteriów dla rozpoznania dystalnego typu artrogrypozy.